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生徒-姓必須	例）佐藤
生徒-名必須	例）一郎
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性別必須	男女指定なし
電話必須	例）0669460109
メール必須	例）info@mebio.co.jp
郵便番号必須	例）5400033
市区町村必須	例）大阪市中央区
町名番地必須	例）石町2-3-12
建物名必須	例）ベルヴォア天満橋
在卒高校名必須	学校名をご入力ください
高校卒業（見込）年必須	選択してください
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第一希望日で希望時間帯必須	10:00〜13:0013:00〜18:0018:00〜20:00
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