【兵庫医科大学】医学部推薦本科お申込み

※お支払いは銀行振込となります。お申込み後にお支払い先のご案内をさせていただきます。
※キャンセル・変更の場合は授業日の3日前20:00までにご連絡ください。 期限を過ぎてのキャンセル・変更・返金はできません。

受講される⽅の情報をご⼊⼒ください

必須
参加講座 必須	対面授業オンライン授業
理科選択科目 必須	物理化学化学生物
受講科目 必須	※総合型選抜専願の場合、数学・面接を受講しないことも可能です 全科目受講する 『面接』は校舎で受講する全科目受講する 『面接』テキストを郵送する数学を受講しない 『面接』は校舎で受講する数学を受講しない 『面接』テキストを郵送する面接を受講しない数学・面接を受講しない
生徒-姓 必須	例）佐藤
生徒-名 必須	例）一郎
生徒-せい 必須	例）さとう
生徒-めい 必須	例）いちろう
高校卒業（見込）年 必須	選択してください 2015年以前2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年2025年以降
在卒高校名 必須	学校名をご入力ください
性別 必須	男女指定なし
電話 必須	例）0669460109
メール 必須	例）info@mebio.co.jp
授業録が受け取り用メール 必須	登録のメールアドレスと異なる場合は記入してください
お電話がつながりやすい時間帯をお知らせ下さい 必須	平日 昼間平日 夜間土日祝 昼間土日祝 夜間
郵便番号（ハイフンなし） 必須	例）5400033
市区町村 必須	例）大阪市中央区
町名番地 必須	例）石町2-3-12
建物名 必須	例）ベルヴォア天満橋
医学部推薦本科をどこで知りましたか？ 必須	インターネット手配りチラシメールマガジン・LINE資料請求サイト広告（新聞・雑誌・ポスターなど）学校紹介・口コミイベント（説明会など）ダイレクトメールその他
その他ご質問があればご記入ください 必須
授業日の3日前20:00を過ぎてのキャンセル・変更・返金はできません 必須	同意する

Comments

個人情報の取り扱いについてはこちら

個人情報の取扱に同意の上
上記内容で送信